Le lymphome B à grandes cellules : une entité hétérogène

Résumé

Le lymphome B diffus a grandes cellules (LBDGC) est le plus fréquent des lymphomes non hodgkiniens. Le traitement de première ligne associant le rituximab, anticorps anti-CD20, a une chimiothérapie de type CHOP permet la guérison de la majorité des malades. Cependant 30 à 40 % des patients vont rechuter, et leur pronostic reste sombre, en raison du faible taux de réponse obtenu après traitement de deuxième ligne. L’identification des patients à haut risque de rechute est donc un enjeu crucial, afin de sélectionner les malades pouvant bénéficier d’une autogreffe de clôture, ou les candidats a de nouveaux traitements dans le cadre d’essais thérapeutiques. La révision de la classification OMS des lymphomes distingue de nouvelles entités de pronostic défavorable, classées selon la cellule d’origine (profil GC ou ABC) et la présence d’anomalies moléculaires, notamment la présence de réarrangement du gène MYC et BCL2 et/ou BCL6 (lymphome double ou triple hit). L’identification de mutations par séquençage à haut débit de l’ADN (NGS) peut par ailleurs identifier de nouvelles cibles thérapeutiques potentielles. À l’heure actuelle, les tentatives d’ajout d’une nouvelle molécule au schéma R-CHOP dans les LBDGC de sous-type ABC n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. En pratique clinique, le PET-scan est un outil non invasif d’évaluation de la réponse au traitement, et son utilisation comme outil décisionnel dans la stratégie thérapeutique est en cours d’investigation. Le delta SUV évalué après deux et quatre cycles de traitement chez les sujets jeunes dans l’étude Gained semble discriminer les patients lents répondeurs pour lesquels une autogreffe améliore le pronostic. Chez les patients en rechute, les résultats prometteurs des CAR T cell (Chimeric antigen receptor T cell) ont permis l’obtention d’une autorisation de mise sur le marché européenne en 2018. Il s’agit d’une thérapie onéreuse et de disponibilité réduite aux centres certifiés, nécessitant une bonne coordination entre les différents acteurs de soin. Néanmoins, alors que de nombreuses questions émergent sur la gestion des toxicités à court et long termes, une meilleure sélection des patients pour améliorer l’efficacité et le positionnement futur des CAR T cell dans la stratégie thérapeutique, ce traitement révolutionnaire est porteur d’espoir pour les malades réfractaires.