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Carcinomes urothéliaux des voies excrétrices supérieures – La chimiothérapie péri-opératoire en 2021

Les carcinomes urothéliaux des voies excrétrices supérieures sont des tumeurs rares. La néphro-urétérectomie est le traitement de référence des tumeurs de stade localement avancé (≥ pT2) et/ou de haut grade. L’enjeu actuel est d’améliorer leur pronostic grâce à une prise en charge multimodale intégrant une chimiothérapie péri-opératoire. La chimiothérapie adjuvante par gemcitabine et sels de platine augmente significativement la survie sans récidive. L’intérêt de la chimiothérapie néoadjuvante n’est pas démontré bien qu’il existe un rationnel fort pour son utilisation. L’immunothérapie et les thérapies ciblées ciblant les récepteurs du FGF sont des pistes intéressantes pour optimiser la prise en charge et le pronostic de ces tumeurs dans le futur.

 

Introduction

Les carcinomes urothéliaux des voies excrétrices supérieures (CUVES) représentent 5 à 10 % de l’ensemble des carcinomes urothéliaux. L’absence fréquente de symptômes précoces conduit volontiers à un retard diagnostique et à la détection des tumeurs à un stade localement avancé. À stade TNM équivalent, le pronostic est nettement inférieur à celui des patients présentant un primitif vésical. La majorité des patients décèdent des suites de leur maladie malgré une chimiothérapie systémique à base de sels de platine lors de la récidive métastatique. L’amélioration de la prise en charge des CUVES aux stades localisés et localement avancés est donc un enjeu majeur afin d’augmenter la survie des patients. 

 

La néphro-urétérectomie totale : indications et résultats

La néphro-urétérectomie totale (NUT) est le traitement chirurgical de référence des CUVES de stade
≥ pT2 et/ou de haut grade. Dans une étude rétrospective menée dans douze centres américains de 1992 à 2006, 1 363 patients ont bénéficié d’une NUT. Un curage ganglionnaire a été réalisé chez 43 % d’entre eux avec un nombre médian de ganglions de deux. Une chimiothérapie péri-opératoire a été délivrée chez 3 %
en situation néoadjuvante et 13 %
en situation adjuvante. Après un suivi médian de 37 mois, la survie sans récidive (SSR) à 5 ans a été de 69 % et la survie spécifique de 73 %.
Les principaux facteurs pronostiques de SSR ont été le stade pT, le stade pN et la présence d’emboles vasculaires. Ainsi, la SSR à 5 ans des stades pT2, pT3 et pT4 a été respectivement de 75, 54 et 12 %, tandis que la SSR à 5 ans des patients présentant des métastases ganglionnaires sur le curage a été trois fois inférieure à celle des patients pN0 (25 versus 75 %) (1). Une série plus contemporaine a inclus 414 pa-
tients traités dans sept centres académiques américains entre 2003 et 2012. Le stade pathologique était localement avancé (pT3/T4 et/ou pN+) chez 43 % des patients. La probabilité de survie estimée à 3 et 5 ans était de respectivement 47 et 34 % dans cette population, alors qu’une chimiothérapie adjuvante a été délivrée chez 31 % des patients (2). Ces résultats témoignent de la gravité des CUVES de stade avancé et soulignent la nécessité de développer des prises en charge multimodales. 

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