ASCO 2018 – ORL

• Cette année, le congrès de l’ASCO a laissé une certaine frustration, car on s’attendait à des résultats des études de phase III d’immunothérapie et celles-ci ont toutes été décalées.
• En immunothérapie, on a plutôt eu le droit à la démonstration de l’inexistence de l’effet abscopal en ORL et à la détermination de deux facteurs prédictifs simples d’efficacité du traitement : les toxicités immunologiques et le ratio neutrophiles sur lymphocytes.
• Une petite phase II a permis de montrer que dans le schéma EXTREME, le 5FU pouvait être remplacé favorablement par le paclitaxel, en termes de tolérance et sans doute d’efficacité.
• Enfin une petite étude permet de poser une nouvelle stratégie dans les cancers de l’oropharynx avec chimiothérapie d’induction suivie de chirurgie pour éviter la radiothérapie et ses effets secondaires durables.

1. L’effet abscopal

L’effet abscopal (génération d’une réponse immunitaire à distance en réponse aux dégâts cellulaires tumoraux induits par la radiothérapie) est toujours resté théorique et n’a jamais été réellement démontré. Il revient à l’honneur avec les immunothérapies par anti-PD1. L’irradiation d’une seule métastase peut-elle augmenter l’efficacité de l’immunothérapie par libération d’antigènes tumoraux efficaces ?
Une étude bien menée a tenté de répondre à cette question en ORL : 53 patients avec une maladie métastatique (y compris les indifférenciés du cavum, stratifiés sur le statut EBV ou HPV) recevaient du nivolumab, seul ou bien étaient irradiés en plus entre la première et deuxième injection sur un seul site métastatique (9 Gy X 3). L’objectif primaire était le taux de réponse qui devait passer de 15 à 45 %.
La majorité des lésions irradiées étaient pulmonaires (59 %). Il n’y a pas de différence significative avec 30,8 % de réponses (IC 95 % : 16,5-49 %) pour le nivolumab seul et 25,9 % (IC 95 % : 13,2-44,7 %) en ajoutant la radiothérapie (p = 0,93).
La durée médiane de réponse avec le nivolumab seul est de 14,6 contre 9,3 mois avec la radiothérapie ajoutée. La survie à un an est de 46 versus 54 % (non significatif) et les toxicités de grade 3-4 sont celles attendues (14,3 % pour le nivolumab seul et 10,7 % avec la radiothérapie ; p = 0,96).
Ainsi l’effet Abscopal n’est pas démontré dans cet essai. Il n’est pas sûr que d’autres essais soient lancés, car la radiothérapie proposée est à fortes doses et aucun signal n’est observé.