ASCO 2018 – Oncologie thoracique

• Les données présentées montrent le bénéfice des associations de chimiothérapie et d’immunothérapie.
• En pratique, le pembrolizumab seul doit probablement être réservé aux patients dont la tumeur exprime fortement le PD-L1.
• Il est possible d’optimiser la première ligne de traitement des patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules avec mutation de l’EGFR en utilisant un inhibiteur de tyrosine kinase de première génération.
• L’alectinib devient un traitement standard pour les cancers bronchiques avec réarrangement de ALK en première ligne, avec l’opportunité d’un traitement très prolongé, améliorant en outre le contrôle cérébral.

1.2. Les associations de chimiothérapie et d’immunothérapie comme un futur standard de traitement

Cette édition du congrès de l’ASCO a été celle de la démonstration du bénéfice des associations de chimiothérapie et d’immunothérapie en première ligne de traitement, en termes de taux de réponse, de survie sans progression, et de survie globale par rapport à la chimiothérapie seule. Ce bénéfice est variable selon le type histologique de la tumeur et le niveau d’expression de PD-L1.

En cas de carcinome non épidermoïde, nous disposions des résultats de l’essai KEYNOTE-189, essai de phase III randomisé contre placebo, évaluant l’association platine, pémétrexed et pembrolizumab en situation de cancer bronchique non à petites cellules non épidermoïde en première ligne thérapeutique (Fig. 1). Au total, 616 patients ont été inclus, avec une stratification sur l’expression de PD-L1 par les cellules tumorales. L’étude incluait la possibilité d’un crossover vers le pembrolizumab en seconde ligne pour les patients inclus dans le bras contrôle.
L’étude montre le bénéfice significatif de l’adjonction du pembrolizumab à la chimiothérapie, avec une survie globale de 69 % à 12 mois dans le bras de combinaison versus une médiane à 11,3 mois 49 % dans le bras contrôle, malgré un crossover pour la moitié des patients (Fig. 2). La survie sans progression médiane était respectivement de 8,8 et 4,9 mois. Le bénéfice de survie globale était retrouvé quel que soit le niveau d’expression de PD-L1 par les cellules tumorales, d’autant plus important que celui-ci était élevée.
Lors du congrès de l’ASCO, les résultats de l’essai IMPOWER 150, évaluant l’association carboplatine, paclitaxel, bévacizumab et atézolizumab, ont été présentés (Fig. 1). L’essai a inclus 1 202 patients, éligibles à l’anti-angiogénique, et comportait une maintenance par bévacizumab et atézolizumab dans le bras de combinaison. Les résultats ont montré le bénéfice statistiquement significatif de la combinaison, en termes de survie sans progression (médiane à 8,3 versus 6,8 mois dans le bras carboplatine, paclitaxel, et bévacizumab), et de survie globale (respectivement 19,2 versus 14,7 mois). Le bénéfice était observé là encore quel que soit le statut d’expression de PD-L1 (Fig. 2).