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Onco-gynécologie : « L’immunothérapie est en pole position pour les patientes ayant un cancer de l’endomètre hypermuté (MSI) ou ultramuté (POLE) »

Résumé
L’année 2017 a été marquée par l’irruption en force de l’immunothérapie dans le cancer de l’endomètre dans le sillage de l’indication aux États-Unis du pembrolizumab pour toutes les tumeurs présentant une instabilité des micro­satellites. De nombreux essais randomisés sont en développement dans cette tumeur qui est longtemps restée en marge des progrès thérapeutiques. Parallèlement, l’immunothérapie s’est positionnée en première ligne de traitement des cancers de l’ovaire par l’intermédiaire d’essais de phase III en association avec la chimiothérapie seule ou associée au bevacizumab. De plus, la communauté table sur un effet positif des inhibiteurs de PARP en première ligne, et pas moins de cinq essais randomisés prévoient de débuter en 2018 évaluant la combinaison d’inhibiteur de PARP et d’immunothérapie en plus du traitement standard !

Le cancer de l’endomètre va-t-il être la tumeur gynécologique la plus immunosensible ?

Avec le cancer du côlon, le cancer de l’endomètre est la tumeur qui présente la plus grande fréquence d’instabilité des microsatellites (MSI). Celle-ci peut atteindre 25 % des patientes dans certaines études (1).

On sait que la plupart des tumeurs de l’endomètre qui ont un déficit de la voie de réparation des mésappariements (mismatch repair ; MMR) expriment PD-L1, avec un avantage à celles associées au syndrome de Lynch (expression de PD-L1 chez 70 % de ces tumeurs) par rapport à celles ayant une hyperméthylation du promoteur de MLH1 (30 % des tumeurs), alors que les tumeurs stables n’expriment PD-L1 que dans 10 % des cas (2). De même, les tumeurs hypermutées (MMR déficientes) ou ultramutées (mutation de POLE) présentent plus d’infiltrat lymphocytaire et plus de néoantigènes que les tumeurs endométriales dites stables (3). Il est vraisemblable que pour prédire l’efficacité de l’immunothérapie dans le cancer de l’endomètre, la classification moléculaire hyper/ultramutée versus stable sera plus pertinente que la classification histologique en grade qui est la plus utilisée aujourd’hui. La figure  1 montre que ces tumeurs hyper/ultramutées qui ont un bon pronostic sont souvent classifiées comme ayant un haut grade.

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