Mme E. consulte à cause d’une masse au niveau du sein… Quel est votre diagnostic ?

Testez vos externes en 11 questions !

 

Mme E. vous consulte, car elle s’est palpé une masse au niveau de son sein droit. Elle a 40 ans et vous suiviez sa mère, décédée à 50 ans d’un cancer de l’ovaire BRCA1 muté. La patiente est porteuse de la mutation BRCA1.

 

Q1 Quelles sont les réponses exactes ?

❑ A. La patiente n’était éligible qu’à partir de 50 ans à un dépistage de masse
❑ B. Le dépistage aurait dû commencer à 45 ans (5 ans avant l’apparition du cancer de sa mère)
❑ C. Les modalités du dépistage dont elle aurait pu bénéficier se limitent à une mammographie ± échographie en cas de seins denses
❑ D. Le dépistage de masse du cancer du sein est controversé du fait de son acceptabilité (inconfortable) et du risque de cancer du sein radio-induit
❑ E. Le cancer du sein est le premier cancer chez la femme en termes d’incidence

 

Q2 L’examen clinique retrouve une masse du quadrant supéro-externe palpable avec un ganglion axillaire droit.

❑ A. Il s’agit indubitablement d’un cancer
❑ B. Une TEP peut suffire pour le bilan d’extension
❑ C. Les ganglions mammaires internes sont palpables
❑ D. Les ganglions axillaires se drainent dans les sus-claviculaires, puis les sous-claviculaires avant de rejoindre le canal thoracique
❑ E. L’histologie peut être récupérée directement sur la pièce d’exérèse chirurgicale, une biopsie est inutile

 

Q3 Le diagnostic est confirmé par une biopsie qui met en évidence un carcinome canalaire infiltrant triple négatif SBR II. La tumeur fait 2 cm pour de gros seins et il n’y a pas de métastases à distance.

❑ A. S’il y avait des récepteurs hormonaux, une chimiothérapie adjuvante ne serait pas nécessaire
❑ B. Une tumorectomie est possible associée à un curage
❑ C. Une hormonothérapie par anti-aromatase est nécessaire
❑ D. Une hormonothérapie par tamoxifène est possible
❑ E. Un traitement par trastuzumab (anti-HER 2) n’aura aucun bénéfice pour cette patiente

 

Q4 La patiente est opérée avec des recoupes R0 et le curage retrouve 5 ganglions/9 atteints. Une chimiothérapie par AC (adriamycine-cyclophosphamide) est débutée.

❑ A. L’épirubicine (anthracycline) fait partie de la famille des agents intercalants, inhibiteur de la topo-isomérase 2
❑ B. Une des toxicités spécifiques de l’adriamycine est la cystite hémorragique
❑ C. Un traitement par cyclophosphamide nécessite un suivi régulier de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG)
❑ D. Le 5FU empêche la synthèse d’ARN en étant incorporé à la place de l’uracile lors de la transcription
❑ E. La chimiothérapie est active sur les tissus à fort taux de mitose, d’où une toxicité sur les muqueuses digestives et buccales

 

Q5 À propos de la consultation d’oncogénétique :

❑ A. La recherche de mutation sur l’ADN tumoral nécessite une autorisation écrite
❑ B. La recherche de la mutation BRCA1 dans l’ADN des descendants de la patiente requiert une acceptation écrite de la part de la patiente
❑ C. La mutation BRCA1 fait partie du dépistage génétique prénatal
❑ D. Le gène BRCA1 est impliqué dans la réparation des cassures double brin (recombinaison homologue)
❑ E. Un patient peut présenter un cancer avec une mutation de BRCA1 sans avoir d’antécédents familiaux de cancer

 

À J9 du premier cycle, Mme E. présente une fièvre à 39 °C. La patiente est confuse, polypnéique et anurique, il n’y a pas de point d’appel clinique. La NFS retrouve 340 PNN aux urgences.

 

Q6 Pendant l’hospitalisation, les hémocultures périphériques poussent en 20 h à un SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline) et les hémocultures sur PAC (port-à-cath) en 11 h.

❑ A. Il s’agit d’un sepsis non sévère lié à une infection du PAC
❑ B. Il s’agit d’une bactériémie sans infection du PAC
❑ C. Une antibiothérapie large spectre type tazocilline en intraveineuse aurait dû être introduite à la réception de la NFS
❑ D. Une antibiothérapie large spectre type tazocilline associée à des aminosides aurait dû être introduite sans attendre le moindre examen complémentaire
❑ E. Au vu des hémocultures, le PAC doit être retiré en urgence

 

Q7 L’évolution est favorable. La patiente est ensuite traitée par une radiothérapie sur les aires ganglionnaires sus-claviculaires et sous-claviculaires.

❑ A. La radiothérapie entraîne une radiolyse de l’eau
❑ B. L’étalement est la durée totale du traitement
❑ C. Le fractionnement correspond à la dose d’une séance
❑ D. La toxicité de la radiothérapie est moindre sur les tissus à renouvellement rapide
❑ E. Une toxicité aiguë ne peut survenir que pendant le traitement de radiothérapie

 

Deux ans plus tard, au cours du suivi sans traitement, elle se présente avec une paralysie faciale droite sans signe de Charles Bell et une dissociation automatico-volontaire avec un déficit moteur du bras droit d’apparition rapidement progressive (12 h) et des céphalées intenses. Elle est droitière.

 

Q8 Quelles sont les réponses exactes ?

❑ A. Cela évoque un syndrome alterne avec une lésion du tronc cérébral
❑ B. Cela évoque une lésion temporale droite
❑ C. Il faut rechercher une apraxie et une agnosie, qui seraient logiquement associées à ce tableau
❑ D. La première cause à rechercher en urgence est une thrombophlébite cérébrale
❑ E. La cause la plus vraisemblable est une métastase cérébrale

 

Q9 Une IRM cérébrale montre deux lésions : pariétale et temporale gauche avec effet de masse.

❑ A. Une biopsie de la lésion est indispensable pour attester son caractère métastatique
❑ B. Une TDM TAP peut être réalisée pour trouver d’autres lésions plus faciles d’accès
❑ C. Une corticothérapie à forte dose (exemple 2 mg/kg) est indispensable
❑ D. Des hallucinations acousticoverbales sont possibles
❑ E. Un traitement antiépileptique est à mettre obligatoirement en prophylaxie primaire

 

Q10 Une radiothérapie stéréotaxique est réalisée. La patiente reçoit une ligne de chimiothérapie avec progression d’emblée et désire réaliser des directives anticipées pour refuser un transfert en réanimation.

❑ A. La validité d’une directive anticipée est illimitée
❑ B. Le médecin peut refuser d’appliquer les directives anticipées si celles-ci sont médicalement inappropriées ou en cas d’urgence vitale intercurrente a priori réversible
❑ C. En l’absence de directives anticipées, le témoignage de la famille prime sur la personne de confiance
❑ D. Les directives anticipées peuvent comporter une demande de sédation prolongée
❑ E. La directive anticipée de sédation est contraignante

 

Q11 La patiente présente un mal épileptique.

❑ A. Le tableau pourrait être un simple syndrome confusionnel constant sans explications
❑ B. Le mal convulsivant entraîne une acidose métabolique et un œdème cérébral dans les 30 minutes
❑ C. Pour un mal convulsivant, le premier geste à réaliser est d’administrer des benzodiazépines
❑ D. En cas d’échec des benzodiazépines, il faut administrer de la phénytoïne
❑ E. La prise en charge doit se faire en réanimation

 

Réponses commentées au QCM