L’importance du traitement multimodal

Avec l’avancée des traitements médicaux et de la chirurgie mini-invasive, le traitement multimodal est plus que jamais de rigueur dans les cancers bronchopulmonaires. Les Pr Emmanuel Martinod et Nicolas Girard nous rappellent également l’importance du dépistage, du diagnostic, du traitement périopératoire, de la qualité du geste chirurgical ou encore de la discussion pluridisciplinaire. 

Quelles sont les évolutions en termes de prises en charge dans les cancers bronchopulmonaires ?

Pr Nicolas Girard : Dans les cancers bronchopulmonaires, plusieurs situations se présentent. Pour les patients stades précoces résécables, il y a une évolution des techniques de chirurgie dont nous pourrons parler avec Emmanuel. Pour les tumeurs de plus de 4 cm, ou associées à des adénopathies hilaires ou média-
stinales, se pose la question du traitement périopératoire. Classiquement, est préconisée la chimiothérapie plutôt adjuvante (trois ou quatre cycles à base de sels de platine en postopératoire), ou néoadjuvante avec la démonstration, dans les deux cas, d’un bénéfice de 3-4 % en termes de survie globale à 5 ans. L’évolution des traitements périopératoires se fait essentiellement par l’application des stratégies utilisées en métastatiques, c’est-à-dire l’immunothérapie via les inhibiteurs de points de contrôle PD-1 ou PD-L1. En adjuvant, il y aurait un bénéfice à une exposition précoce avec l’atézolizumab (anti-PD-L1) versus placebo, d’après un communiqué de presse récent. Nous attendons la publication de l’étude pour connaître les détails de cette stratégie. Concernant le néoadjuvant, avec une combinaison de chimiothérapie et d’immunothérapie par nivolumab, les résultats présentés à l’AACR la semaine dernière montrent un bénéfice sur le critère de taux de réponse pathologique complète (24 % avec la combinaison versus 2 % avec la chimiothérapie seule). Nous allons donc rediscuter ces stratégies, adjuvant versus néoadjuvant, dans le contexte d’une exposition périopératoire à l’immunothérapie avec une certaine logique en faveur plutôt du néoadjuvant lorsque les antigènes immunogènes sont toujours présents dans l’organisme du patient. La deuxième stratégie utilisée en métastatique, que l’on applique aux stades précoces, est le ciblage thérapeutique avec les mutations de l’EGFR. L’exposition de patients opérés d’un cancer du poumon présentant cette mutation à un TKi de l’EGFR est préconisée en adjuvant, c’est-à-dire qu’au lieu d’attendre la rechute, il s’agit d’exposer précocement le patient à l’osimertinib, avec, d’après l’étude ADAURA, une réduction de près de 86 % du risque de rechute. Dans un contexte de tumeurs agressives, même après résection complète, c’est un bénéfice majeur pour les patients, et c’est accessible aujourd’hui en ATU.