Facteurs pronostiques du cancer de prostate traité par radiothérapie : la classification de d’Amico revisitée

Dans le cancer de prostate localisé, le choix thérapeutique dépend de plusieurs facteurs pronostiques : stade clinique, taux de PSA et score de Gleason, regroupés dans plusieurs classifications dont la plus connue est celle de d’Amico. Cependant, cette classification montre actuellement ses limites et doit être affinée : nous en proposons une nouvelle ainsi que les attitudes thérapeutiques qui en découlent.

Quatre approches validées sont actuellement proposées aux patients atteints d’un cancer de prostate :

• surveillance active,
• prostatectomie radicale,
• radiothérapie externe associée ou non à une hormonothérapie,
• curiethérapie.

Les facteurs pronostiques

Le choix de l’une de ces approches repose sur les facteurs pronostiques de la maladie, l’âge et les comorbidités du patient ainsi que, et surtout, sur le souhait du patient. Dans le cadre d’une population non traitée, le risque de décès par cancer de prostate apparaît minoritaire par rapport aux autres causes de décès, même en cas de cancer agressif (1). De même, l’âge apparaît régulièrement comme facteur pronostique de survie globale. Dès qu’il existe des comorbidités, l’intérêt d’un traitement actif n’est plus clairement démontré (2). La survie globale est donc plus influencée par l’âge et les comorbidités que par le traitement du cancer de prostate. Ces facteurs doivent être pris en compte dans la décision thérapeutique, mais ne sont pas stricto sensu des facteurs pronostiques de la maladie. Pour évaluer réellement le pronostic de la maladie, c’est la survie spécifique qui est de plus en plus utilisée.

La classification de d’Amico

Concernant les facteurs pronostiques, il est habituel de classer les patients dans un groupe pronostique, en particulier selon la classification dite d’Amico. Un essai randomisé récemment publié a bien démontré l’équivalence entre chirurgie et radiothérapie pour les patients des groupes favorables et intermédiaires (3). Cet essai et d’autres séries prospectives ont également démontré la validité de la surveillance active. Dans les stades avancés, l’hormonothérapie associée à l’irradiation améliore la survie globale. Enfin, la curiethérapie est une technique également validée par de nombreuses séries et considérée comme une option thérapeutique dans les dernières recommandations françaises (4). De nos jours, la classification de d’Amico, élaborée en 1998, montre ses limites pour bien sélectionner les patients pour telle ou telle approche thérapeutique.