Doit-on donner un traitement systémique adjuvant pour les petites tumeurs Her2+ en 2012 ?

Bilan des dernières études

On a longtemps pensé que le sujet des petites tumeurs surexprimant Her2 était anecdotique, en raison de la rareté du nombre de cas, ou d’un supposé bon pronostic. Ce manque d’intérêt est illustré par le fait que les grands essais randomisés avec trastuzumab excluaient les tumeurs de moins de 1 cm (1, 2). Cette opinion semble maintenant dépassée. En moyenne, chacun de nos collègues oncologues ou chirurgiens, rapporte, tous les mois, la présentation de 1 à 2 cas en RCP de sénologie dans les grandes structures. De plus, nous disposons des recommandations actualisées du NCCN 2012 (3), ainsi que d’un récent consensus d’experts français publié en 2011 (4). Il est maintenant certain que les tumeurs Her2 infracentimétriques sont potentiellement graves, un risque de rechute approchant les 25 % dans les plus grandes séries rétrospectives. Ce risque est linéaire dans le temps. Il existe de nombreuses questions autour de ce sujet. La question de la prédictivité en est une. Doit-on ordonner un traitement anti-Her2, éventuellement associé à une chimiothérapie, dans les tumeurs T1ab ? Il est difficile de répondre avec un niveau de preuve suffisant, parce que l’étude randomisée qui poserait la question n’existe pas, et n’existera probablement pas. On est dans le domaine de “l’indécidabilité mathématique”, car la faiblesse de la ressource en patient, l’homogénéité de répartition géographique de la ressource, la faiblesse du nombre d’évènement dans le temps, l’arrivée de nouveaux anti Her2, et les controverses autour du régime de chimiothérapie à associer, rendent difficile la réalisation d’un essai randomisé. Il y a d’autres questions : Quel est le pronostic de la surexpression des RH dans cette population ? Quel régime de chimiothérapie associer ? Quel type de développement pour essayer de répondre aux questions posées par les tumeurs infracentimétriques ?