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Toxicités des immunothérapies en oncologie : synthèse et prise en charge

Résumé
L’émergence des nouvelles immunothérapies en oncologie a fait apparaître un nouveau spectre de toxicité qu’il convient de connaître afin de pouvoir les dépister précocement et de les prendre en charge efficacement. Nous limiterons nos propos à la prise en charge des principaux effets indésirables des inhibiteurs de checkpoints immunitaires (anticorps monoclonaux anti-PD-1 et anti-PD-L1 et anticorps monoclonaux anti-CTLA-4). En effet, ces traitements s’imposent comme nouveaux standards en première ou deuxième ligne dans de nombreux types tumoraux et leur prescription va rapidement augmenter. Le spectre des toxicités de ces immunothérapies est extrêmement large (car secondaire à l’activation lymphocytaire à l’origine d’atteinte d’organe dysimmunitaire), et peut aller jusqu’à reproduire une entité auto-immune systémique.

Abstract
Toxicity of immunotherapies in oncology: Synthesis and management
The new era of immune checkpoint inhibitors has led to the emergence of new specific toxicities. Among patients treated with such therapies, it is essential for broad oncology community to be aware of this kind of adverse events because early detection can lead to optimal management. Here, we describe main toxicities of immune checkpoint inhibitors (anti-PD-1, anti­‑PD-L1 and anti-CTLA-4 monoclonal antibodies). These new treatments are now being routinely prescribed as first line or second line therapy in many tumor types and their prescriptions are therefore increasing. Spectrum of these toxicities is extremely broad (due to lymphocyte activation resulting in organ-specific immune lesions) and can copy a real systemic auto-immune disease.

 

Toxicités des anti-PD-1 ou anti-PD-L1 en monothérapie

Dans les essais thérapeutiques, seuls les effets indésirables fréquents sont rapportés. Ainsi, dans l’essai positif de phase III comparant le nivolumab (anticorps anti-PD-1) au docétaxel en deuxième ligne chez des patients atteints de cancer du poumon non à petites cellules non épidermoïde (1), seuls les effets indésirables survenant chez plus de 10 % des malades traités sont mentionnés dans le tableau principal des toxicités. Au total, parmi les 287 patients ayant été traités par nivolumab, 69 % des patients ont eu une toxicité tous grades confondus et 10 % une toxicité de grade 3-4. Parmi les toxicités spécifiques, un rash est survenu chez 9 % des patients, un prurit chez 8 %, une hypothyroïdie chez 7 % et des élévations des transaminases hépatiques chez 3 % des patients. Parmi les toxicités potentiellement graves auto-immunes : 8 % des patients ont eu une diarrhée et 3 % une pneumopathie. À noter que certains effets secondaires ont probablement été décrits de façon incomplète comme les rashs cutanés qui peuvent correspondre à différents effets secondaires cutanés. Enfin, certains effets secondaires rares sont probablement sous-évalués, comme les effets secondaires neurologiques ou hématologiques.
La fréquence de ces effets indésirables est comparable dans l’essai positif de phase III évaluant le pembrolizumab (un autre anticorps anti-PD-1) dans les cancers du poumon non à petites cellules avec expression de PD-L1 > 50 % en première ligne de traitement (2).

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