Résumé
L’allongement de la survie des patients et les innovations technologiques des 20 dernières années en radiothérapie conduisent de plus en plus fréquemment à traiter des récidives locales ou deuxièmes primitifs de cancer ORL. La chirurgie est évaluée en première intention et discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire. La réirradiation (reRT) en adjuvant ou en exclusif est associée à un risque élevé de toxicités radio-induites, parfois létales en cas de rupture carotidienne, ou sévères en cas d’ostéoradionécroses ou de radionécrose cérébrale. Son indication dépend du délai depuis la première irradiation (> 6 mois), des toxicités liées à la première irradiation et des nombreuses comorbidités. Compte tenu du risque sur les tissus sains, il est habituel de réirradier uniquement le volume à haut risque (R1 ou rupture capsulaire en adjuvant ou macroscopique) de la reRT, et de ne pas réaliser de volumes d’irradiation prophylactique. La radiothérapie conformationnelle classique en reRT à visée curative est remplacée par la radiothérapie en modulation d’intensité ou la radiothérapie stéréotaxique hypofractionnée pour les récidives de petit volume. La protonthérapie peut être utile pour réduire certains volumes irradiés. Un essai clinique randomisé est en cours d’inclusion pour comparer la SBRT et les irradiations normofractionnées (incluant les protons).
Abstract
Re-irradiation: on what arguments to retain the indication and how to achieve it?
Improvements in survival and technological innovations in radiotherapy over the last 20 years have led to the increasing use of re-irradiation (re-RT) for the treatment of local recurrences of Head and Neck cancers. However, there are no international recommendations for the management of these patients. Surgical treatment should be proposed first for these patients. When surgery is not possible, the decision to re-irradiate a patient should be discussed in a multidisciplinary staff based on delay since first irradiation (>6 months), toxicities related to the first irradiation and comorbidities. In view of the risk to healthy tissues, it is usual to re-irradiate only the high risk adjuvant areas (positive margins, extracapsular spread) or macroscopic volume of the reRT in the definitive setting, and not to perform prophylactic irradiation volumes. Although data on dose constraints to organs at risk are little documented at reRT, the risk of fatal toxicity by carotid blowout, or severe toxicity by osteoradionecrosis, and brain radionecrosis should be considered. Regarding the reRT technique, conventional conformal radiotherapy for curative reRT should be avoided and IMRT preferred. Hypofractionated stereotactic radiotherapy may be discussed against IMRT for small volume recurrences. Proton therapy may be useful to spare the volumes of reirradiated tissues. A randomized clinical trial is currently being enrolled to compare SBRT with normofractionated irradiation (including protons).
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