Le cancer de la vessie métastatique a longtemps été considéré comme l’un des parents pauvres en onco-urologie avec un arsenal thérapeutique restreint et un pronostic rapidement défavorable. L’immunothérapie a considérablement changé la donne concernant la prise en charge de nos patients avec des résultats cependant très variables selon les différentes phases de la maladie.
En situation métastatique
En deuxième ligne
Le pembrolizumab
La première éclaircie est venue de l’utilisation du pembrolizumab en situation de deuxième ligne métastatique après une chimiothérapie à base de sels de platine, suite aux résultats de l’essai de phase III KEYNOTE-045 (pembrolizumab versus chimiothérapie au choix du prescripteur). Cette étude a permis d’obtenir un bénéfice significatif en survie globale (médiane de survie globale en faveur du pembrolizumab à 10,1 versus 7,2 mois pour la chimiothérapie ; HR = 0,71 ; IC 95 % = 0,59-0,86 ; p < 0,001) (1) avec des données à 5 ans récemment consolidées (20,7 % des patients sous immunothérapie étaient toujours vivants).
L’atézolizumab
Ces résultats étaient toutefois discordants avec ceux observés dans une autre étude de phase III (IMvigor211) qui évaluait l’atézolizumab chez les patients atteints d’un carcinome urothélial en deuxième ligne métastatique avec un objectif non atteint sur son critère de jugement principal (survie globale) (2).
En première ligne
Les inhibiteurs de checkpoints immunitaires ont logiquement été étudiés à un stade plus précoce de la maladie avec des fortunes diverses. Les études de phase II (KEYNOTE-052 et IMvigor210) avaient montré des résultats prometteurs en faveur du pembrolizumab (3) et de l’atézolizumab (4) en situation de première ligne thérapeutique chez des patients atteints d’un carcinome urothélial métastatique non éligibles au cisplatine. Néanmoins, aucun essai thérapeutique randomisé de phase III n’a montré de bénéfice significatif en termes de survie globale, en faveur d’un traitement par immunothérapie en première ligne métastatique, qu’elle soit utilisée en association avec la chimiothérapie (KEYNOTE-361, IMvigor-130) (5) ou non (CheckMate-901, DANUBE) (6), prouvant qu’un démembrement moléculaire était indispensable dans ce cadre afin d’identifier des biomarqueurs pertinents (Fig. 1).
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