Les cancers bronchiques composites

Les carcinomes pulmonaires primitifs, 1re cause de décès par cancer chez l’homme et 2e chez la femme, sont classés après examen anatomopathologique ou cytopathologique, en deux grands groupes, les carcinomes dits “à petites cellules” ou CPC (10-15 %) et les carcinomes non à petites cellules ou CNPC (90-85 %). Les implications thérapeutiques de cette distinction sont majeures ; le traitement chirurgical, seul potentiellement curateur ne peut être appliqué qu’aux seuls CNPC, et encore, qu’à 15-20 % d’entre eux et avec une survie qui n’est que d’environ 50 % à 5 ans. Le traitement des CPC, considérés comme d’emblée généralisés, ne relève classiquement que de la chimiothérapie associée à la radiothérapie, et leur survie à 5 ans n’est que de 3 à 7 %. On voit donc que de cette distinction CPC vs CNPC, qui est de la compétence de l’anatomopathologiste, résultera une attitude thérapeutique différente (cependant, la contre-indication chirurgicale est rediscutée dans les formes localisées de CPC). Or, dans des études déjà anciennes, il avait été montré que, dans 2 à 28 % des CPC, il était possible d’observer un contingent de type CNPC (1, 2, 3) le plus probablement de même origine clonale (4). Par ailleurs si, schématiquement, malgré les réserves ci-dessus, les CPC peuvent être considérés comme une entité quasi homogène, il n’en est pas de même pour les CNPC pour lesquels une classification encore récente a proposé un découpage en plus de 20 catégories morphologiques (5). Parmi ces CNPC, les deux principaux sous-types sont représentés par les carcinomes épidermoïdes (40-45 %) et les adénocarcinomes (40-45 %), actuellement à part égales avec une augmentation importante de l’incidence des adénocarcinomes. Le troisième sous-type de CNPC, les carcinomes à grandes cellules (9 %), partage d’ailleurs avec les CPC certains caractères, comme l’expression de marqueurs neuroendocrines. De plus dans le groupe des adénocarcinomes a été mise en place une sous-classification à la fois morphologique et moléculaire qui est actuellement un élément clef dans les indications thérapeutiques des formes non chirurgicales en particulier l’indication des traitements dits ciblés (6). Ainsi par exemple, l’indication du type de chimiothérapie sera différente pour les formes non chirurgicales d’un carcinome épidermoïde ou d’un adénocarcinome porteur d’une mutation du récepteur à l’EGF (7, 8). Or les CNPC peuvent être des tumeurs complexes, ainsi, par exemple, il existe dans 0,2 à 4 % des tumeurs de type CNPC associant des contingents épidermoides et adénocarcinomateux, tumeurs dites adénosquameuses (9, 10). Ces tumeurs appartenant au groupe des tumeurs dites composites (selon la définition, un matériau composite est un assemblage d’au moins deux matériaux non miscibles, le nouveau matériau ainsi constitué possédant des propriétés que les éléments seuls ne possèdent pas ; Wikipedia.org) sont plus agressives que chacun des deux composants pris séparément (11). Il a d’ailleurs été montré dans un modèle chez l’animal que, du point de vue moléculaire, ces tumeurs avaient leur propre profil et n’étaient pas qu’une simple juxtaposition des cellules à différenciation épidermoïde et d’autres adénocarcinomateuses (12). Ces tumeurs adénosquameuses sont un exemple de la considération particulière qui doit être portée à ces tumeurs composites.